Dit perspectief sluit aan bij het recent verschenen essay van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) waarin zij de complexiteit achter gezondheidsverschillen benadrukt. In dit essay en op deze site pleit de RVS voor een beleid met meer aandacht voor ‘the cause of the causes’ om SEGV te bestrijden. Hiermee doelen zij op een verbreding van het huidige SEGV-beleid dat voornamelijk gericht is op individuele gedragsverandering naar een beleid met oog voor ongelijkheden en haar maatschappelijke oorzaken in de brede zin. Immers, zo beargumenteerden zij, SEGV raken ons allemaal.
In elk tijdsgewricht zullen er gezondheidsverschillen zijn
In lijn met dit perspectief stelt de Fundamental Cause Theory dat er in elk tijdsgewricht gezondheidsverschillen zullen zijn, omdat het steeds opnieuw degenen met de hoogste sociaal-economische positie zijn die het best weten te profiteren van gezondheidsbevorderende vernieuwingen (Link & Phelan, 1995). De ongelijkheden blijven dus bestaan – maar de mechanismen veranderen.
Om die keten te doorbreken zouden beleidsmakers de dynamiek van de verklarende factoren moeten monitoren en bedenken hoe die zich ontwikkelen onder invloed van maatschappelijke veranderingen.
Leefstijlfactoren gingen meer meespelen
Gedurende de afgelopen vijftig jaar hebben zich in westerse samenlevingen grote veranderingen voltrokken die gevolgen kunnen hebben voor SEGV. De eerste grote verandering is dat de ziektelast in toenemende mate is toe te schijven aan leefstijlfactoren en de daarmee samenhangende welvaartziekten, zoals hart,- en vaatziekten en verschillende vormen van kanker.
Ook is de kennis over de manier waarop gezonde leefstijl kan bijdragen aan het voorkomen van deze welvaartziekten sterk toegenomen. Het is waarschijnlijk dat mensen met een hoge sociaaleconomische positie (SEP) beter van deze kennis kunnen profiteren dan mensen met een lage SEP. Mensen met een hoge SEP beschikken over meer economische, culturele en persoonlijke hulpbronnen waarmee ze deze kennis om kunnen zetten in gezond gedrag.
Netwerken van niet-familieleden werden belangrijker
De tweede verandering is dat Nederland, net als veel omringende landen, een transitie van ‘detraditionalisering’ en individualisering heeft doorgemaakt. Deze transitie bracht veranderingen met zich mee in de sociale netwerken van mensen. Daarin is bijvoorbeeld de rol van niet-familieleden steeds belangrijker geworden.
Bekend is dat mensen met een hoge SEP vaak meer toegang hebben tot dit soort netwerken dan mensen met een lage SEP.
Belang van cognitieve capaciteit en zelfredzaamheid nam toe
De derde verandering is de ‘meritocratisering’ van de samenleving en de opleidingsexpansie die vanaf de jaren vijftig in Nederland plaatsvonden. Steeds meer mensen verkregen een hoge opleiding en het beschikken over goede cognitieve capaciteiten werd belangrijker.
De intrede van een zogenoemd ‘neoliberaal’ model versterkte deze beweging. Er wordt meer verwacht van de eigen verantwoordelijkheid en flexibiliteit van individuele burgers, en van het vermogen hun weg te vinden en keuzes te maken in een complexe informatiesamenleving (SCP, 2012). Omdat juist groepen met een hogere SEP aan dit profiel voldoen, ligt het in de verwachting dat cognitieve capaciteit en persoonlijke kenmerken, zoals ervaren regie, steeds belangrijker worden voor het verklaren van SEGV.
Gezondheidsverschillen bij blootstelling aan andere maatschappelijke invloeden
Tegen de achtergrond van deze maatschappelijke veranderingen vergeleken we in ons onderzoek het belang van leefstijl- en psychosociale factoren voor het verklaren van SEGV bij drie generaties: een generatie die geboren is tussen 1928 en 1937; tussen 1938 en 1947; en een generatie geboren tussen 1948 en 1957. Doordat deze groepen in andere jaren opgegroeid zijn, werden zij deels blootgesteld aan andere maatschappelijke invloeden. Wij vergeleken de SEGV en de bijdrage van verklarende factoren tussen deze generaties op het moment dat zij tussen de vijfenvijftig en vierenzestig jaar oud waren.
Bij de meest recente generatie vijfenvijftig- tot vierenzestig-jarigen (geboren in 1948-1957) vonden we dat verschillen in roken tussen sociaaleconomische groepen groter waren dan in de eerste generatie (geboren in 1928-1937). Daarnaast werden de effecten van binge drinken en emotionele steun op de fysieke gezondheid bij hen sterker.
Voor het verklaren van sociaaleconomische verschillen in fysieke gezondheid, werden roken, binge drinken, emotionele steun en ervaren regie belangrijker in de meest recente generaties (die zijn in geboren in 1938-1947 en 1948-1957) vergeleken met de minst recente generatie.
Kijk verder dan leefstijl-gerelateerd gedrag
Verklarende factoren voor SEGV zijn kortom geen vaststaand gegeven, maar als het ware een ‘bewegend doel’ waar beleid haar pijlen op moet richten en waaraan interventies moeten worden aangepast. Wil beleid voor het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen effectief zijn, dan moet rekening gehouden worden met de manier waarop de inrichting van de maatschappij – economie, arbeidsmarkt, gezondheidszorg, balans tussen collectieve en individuele verantwoordelijkheid – gezondheidsverschillen beïnvloedt.
In onze studie zien we dat het psychosociale aspect van ongelijkheden steeds sterker wordt. Dit duidt erop dat we voorbij leefstijl-gerelateerd gedrag moeten kijken. En wellicht ook voorbij het individu, naar de maatschappelijke context waarin sociale steun en een gevoel van controle over het eigen leven steeds belangrijker worden, maar steeds ongelijker verdeeld lijken te zijn.
Silvia Klokgieters is postdoctoraal onderzoeker sociaal-economische gezondheidsverschillen bij het Amsterdam UMC. Almar Kok is universitair docent bij Amsterdam UMC, afdelingen psychiatrie en epidemiology & data science. Martijn Huisman is hoogleraar Epidemiologie en Veroudering en wetenschappelijk directeur van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) bij het Amsterdam UMC en de Vrije Universiteit.
Foto: Bas Bogers (Straatfotografie.com)