Beleid bij trombocytopenie en bloeding WHO-graad 2-4
Uitgangsvraag
Wat is het beste beleid bij een bloeding WHO-graad 2-4 bij kinderen en volwassenen met een trombocytopenie?
Aanbeveling
WHO-graad 2 bloeding
Pas bij kinderen en volwassenen met een bloeding WHO-graad 2 en een trombocyten aantal lager dan 30*109/L, afhankelijk van de locatie van de bloeding en lokale hemostase mogelijkheden, een therapeutische trombocytentransfusie (TT) toe volgens de aanbevelingen in tabel 2
Overweeg, na een doorgemaakte bloeding WHO-graad 2, kortdurend een profylactische transfusietrigger van 20*109/L volgens de aanbevelingen in tabel 2
WHO-graad 3 of 4 bloeding
Pas bij kinderen en volwassenen met een trombocytopenie en bloeding WHO-graad 3 of 4 een therapeutische trombocytentransfusie (TT) toe met, afhankelijk van kliniek en overige hemostase mogelijkheden, een maximale target van 100*109/L
Handhaaf, nadat hemostase is bereikt, tenminste 48 uur voor een profylactische trombocytentransfusie een trigger van 20*109/L (bloeding WHO-graad 3) respectievelijk 50*109/L (bloeding WHO-graad 4) volgens de aanbevelingen in tabel 2
Overige aandachtspunten bij therapeutische trombocyten transfusies
- Geef maximaal 2 TT’s per transfusie. Het geven van meer dan 2 TT’s per transfusie heeft zelden een additioneel therapeutisch effect
- Beoordeel, met uitzondering van bloedingen WHO-graad 4, waar mogelijk het effect na toediening van 1 TT
- Stop de bloeding door het optimaliseren van de lokale hemostase (mechanisch, endoscopisch, radiologisch of chirurgisch)
- Corrigeer bijkomende stollingsstoornissen
- Streef bij een bloeding WHO-graad 3 en 4 naar een minimale hematocriet van 0,25
Tabel 2 Praktische leidraad beleid bij trombocytopenie en bloeding WHO-graad 2-4
Met als uitgangspunt de indeling in locatie en ernst van de bloeding conform de WHO bloedingsscore (tabel 1) zijn bovenstaande aanbevelingen samengevat.
|
Locatie bloeding |
Bloeding WHO-graad 2 |
Bloeding WHO-graad-31,2,3 |
|
KNO |
Lokale hemostase is essentieel Indien na 30 minuten onvoldoende effectief: 1TT1 |
Indien trombo’s lager dan 30 *109/L: Lokale hemostase en 1 TT1 Indien trombo’s 30-50*109/L: primair lokale hemostase. Bij onvoldoende effect daarvan TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Geef tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocytentransfusie trigger van 20*109/L gedurende 48 uur |
|
Weke delen, gewricht of spier bloeding |
1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
|
Indien trombo’s 50*109/L of lager: TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L gedurende 48 uur |
|
Gastro-intestinaal |
1 TT1 Overweeg tranexaminezuur Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten- transfusietrigger van 20*109/L
|
Lokale hemostase (endoscopisch, radiologisch of chirurgisch) Indien trombo’s 50*109/L of lager: TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Geef tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur (bijv. bij clip bij arteriële bloeding), of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost (bijv. oozing bij diffuse colitis) |
|
Genito-urethraal |
1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
|
Indien trombo’s 50*109/L of lager: TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Waar mogelijk lokale hemostase Overweeg tranexaminezuur (m.u.v. macroscopische hematurie) Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost |
|
Pulmonaal |
1 TT1 Overweeg tranexaminezuur Overweeg de komende 48 uur of gedurende de risicosituatie (infect) een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
|
Indien trombo’s 50*109/L of lager: TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Geef tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost |
|
Lichaamsholte |
1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
|
Indien trombo’s 50*109/L of lager: TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT) Overweeg tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur of langer zolang het klinische probleem niet is opgelost |
|
Bloeding rond insteekopening infuus/katheter |
Lokale hemostase. Indien na 60 minuten onvoldoende effectief: 1TT1 Overweeg tranexaminezuur Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L
|
Indien trombo’s lager dan 30*109/L: Lokale hemostase en TT1. Indien trombo’s 30-50: primair lokale hemostase. Bij onvoldoende effect daarvan TT1 maximaal 2 (beoordeel effect na eerste TT). Overweeg tranexaminezuur Handhaaf nadat hemostase is bereikt een trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L ten minste 48 uur |
|
CZS |
1 TT1 Overweeg de komende 48 uur een profylactische trombocyten-transfusietrigger van 20*109/L |
Zie beleid bloeding WHO-graad 4 |
|
WHO-graad-4123
|
||
1 TT: Trombocytentransfusie. Zie de aanverwante producten voor een lijst van definities.
2NB: indien geen hemostase na een TT en onvoldoende mogelijkheden voor lokale hemostase overweeg nog een TT extra te geven. Maar geef als vuistregel maximaal 2 TT’s per keer.
3Corrigeer bijkomende stollingsstoornissen en streef bij een bloeding WHO-graad 3 en 4 naar een hematocriet van 0,25 of hoger
Overwegingen
Zoals bij elke bloeding, is het stoppen van de bloeding door het optimaliseren van de lokale hemostase (mechanisch, eventueel chirurgisch, endoscopisch of radiologisch) van primair belang. Waar mogelijk, vaak afhankelijk van de locatie, kan dat toereikend zijn en heeft dit de voorkeur. In deze situaties is de additionele rol van een trombocytentransfusie beperkter dan wanneer dit niet mogelijk is. Zowel het aantal trombocyten, als ook de functionaliteit van een trombocytentransfusie (TT) is variabel en daarmee is het therapeutisch effect niet exact voorspelbaar. Bij ontbreken van bewijs adviseert de werkgroep op basis van consensus maximaal 2 trombocytentransfusies (zie definitie TT) per keer te transfunderen. Daarbij is het advies (bloeding WHO-graad 4 uitgezonderd) met 1 trombocytentransfusie (TT) te beginnen en afhankelijk van het klinisch effect hiervan en de ernst van de trombocytopenie een tweede trombocytentransfusie (TT) te geven. Als argumenten hiervoor gelden: het ontbreken van de evidence voor additionele trombocytentransfusies, potentiële hemodilutie en overvulling (Samuelson, 2017), goed gebruik van kostbare bloedproducten en een lager risico op transfusiereacties. In hoeverre het tijdelijk verhogen van de transfusietarget na een eerste event de kans op een recidief bloeding verkleint, is evenmin bekend. In de eerder genoemde TOPPS-data lijkt een target van 50 na een reeds doorgemaakt bloeding WHO graad 2-4 een goede bescherming tegen een recidief bloeding te geven (Stanworth, 2015). Hierbij zij opgemerkt, dat in de TOPPS-studie slechts 2% WHO-graad 3 en 4 bloedingen worden beschreven.
Met de indelingen in ernst van de bloeding conform de WHO-gradering (tabel 1) en ingedeeld naar locatie van de bloeding, zijn op basis van de beschikbare observationele (niet interventie) studies, klinische ervaring/expert opinion met inachtneming van internationale richtlijnen (Liumbruno, 2009; Nice, 2015; Estcourt, 2016) de onderstaande aanbevelingen als praktische leidraad in tabel 2 samengevat.
WHO-graad 2 bloeding
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een bloeding WHO-graad 2 en een trombocytopenie lager dan 30*109/L er in het algemeen een indicatie voor een trombocytentransfusie bestaat. Het voorkómen van een recidief bloeding rechtvaardigt naar inzicht van de werkgroep vooralsnog een target van 50*109/L niet; het overwegen van een hogere profylactische transfusie trigger van 20*109/L tot tenminste 48 uur na de bloeding ligt meer in de rede (en is ook meer haalbaar). Een en ander is in tabel 2 geconcretiseerd.
WHO-graad 3 en 4 bloeding
De potentiële gevolgen van een ongecontroleerde bloeding WHO-graad 3 en 4 zijn dusdanig dat ondanks het ontbreken van bewijs, een therapeutische trombocytentransfusie met afhankelijk van de kliniek een target tot maximaal 100*109/L gerechtvaardigd is.
De werkgroep adviseert na de bloeding, afhankelijk van lokalisatie en overige kliniek, tenminste 48 uur de volgende profylactische trombocytentransfusie triggers aan te houden: 20*109/l na een bloeding WHO-graad 3, en 50*109/l na een bloeding WHO-graad 4 teneinde het risico op een recidief bloeding te verlagen. Een en ander is in tabel 2 geconcretiseerd.
Onderbouwing
Achtergrond
Op dit moment krijgen trombocytopenie-patiënten met een bloeding WHO-graad 2 veelal een trombocytentransfusie. In een aantal gevallen wordt ook daarna een hogere profylactische trombocytentransfusie trigger van 20-(30)*109/L aangehouden. Bij patiënten die een ernstige bloeding (WHO-graad 3 of 4) hebben wordt bij een trombocyten aantal lager dan 50-100*109/L reeds (pre-emptief) een trombocyten-transfusie gegeven met als doel een minimale target van 50*109/L te bereiken en/of te behouden. Bij onvoldoende (lokale) hemostase (mogelijkheden) of wanneer een kleine bloeding ernstig gevolgen kan hebben (bijvoorbeeld centraal zenuwstelsel) wordt daarbij een hogere target van 100*109/L nagestreefd. Het is in de praktijk niet altijd mogelijk deze target te bereiken. Evenmin is het bekend hoe lang dit niveau gehandhaafd moet worden om een recidief bloeding te voorkomen. Bekend is dat niet alleen het absolute aantal trombocyten maar ook de patiëntencategorie, de oorzaak van de trombocytopenie, de snelheid van daling, de respons op trombocyten-transfusies mede het (recidief) bloedingsrisico bepalen. Tevens bestaat er een relatie met een temperatuur hoger dan 38°C, bijkomende stollingsstoornissen en/of medicatie, en een lage hematocriet.
In deze module wordt de uitgangsvraag “Wat is het beste beleid bij een bloeding WHO-graad 2-4 bij kinderen en volwassenen met een trombocytopenie” uitgewerkt. De uitgangsvraag betreft zowel hematologie als niet-hematologie-patiënten met een pre-existente trombocytopenie. Dit onderwerp is beschreven in de NICE-richtlijn (hoofdstuk 12.6) uit 2015. De aanbeveling uit dit hoofdstuk wordt in deze module als uitgangspunt gebruikt. In een aanvullende search is naar de meest recente literatuur gezocht.
Congenitale trombocytopathie
Congenitale trombocytopathie wordt momenteel opgepakt door een werkgroep van de Nederlandse Vereniging voor Hemofiliebehandelaren in de richtlijn “Hemofilie en aanverwante bloedingsstoornissen” Er komt daarin één module over congenitale trombocytopathie (hier zal nog een hyperlink worden toegevoegd).
Verworven (medicamenteuze) trombocytopathie
Het beleid omtrent bloedingen en acute ingrepen bij een verworven medicamenteuze trombocytopathie (gebruik van een of meerdere TAR’s) bij patiënten zonder trombocytopenie is omschreven in de richtlijn Antitrombotisch beleid (2016) (hyperlink: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/antitrombotisch_beleid/antitrombotisch_beleid_-_korte_beschrijving.html).
Bij een bloeding WHO-graad 2-4 dient de TAR (kortdurend) gestopt te worden en verschilt het transfusieadvies (trigger en target) niet van overige situaties bij patiënten met een trombocytopenie. Wel dient na staken van de TAR(‘s), samenhangend met de farmacokinetiek van de gebruikte TAR, rekening gehouden te worden met een potentieel minder hemostatisch effect van een eventueel toe te dienen trombocytentransfusie (Estcourt, 2017).
Bloeding bij trombocytopenie en gebruik anticoagulans
Zie module “Afkapwaarde profylactische trombocytentransfusies bij volwassenen met trombocytopenie en bijkomend gebruik van een of meerdere trombocyten-aggregatieremmers (TAR’s) of therapeutische antistolling”. Voor het transfusiebeleid ten aanzien van de trombocytopenie wordt verwezen naar de tabel onder aanbevelingen in de betreffende module.
Massaal bloedverlies bij patiënten zonder pre-existente trombocytopenie
Het trombocytentransfusiebeleid bij patiënten zonder pre-existente trombocytopenie en een bloeding WHO-graad 3 en 4 zal worden beschreven in de module bloedingen en bloedbesparende technieken (hyperlink toevoegen t.z.t.)
Conclusies
|
- GRADE |
Er zijn geen studies van voldoende kwaliteit gevonden die de onderstaande uitgangsvragen beantwoorden:
|
Samenvatting literatuur
In de NICE werden geen studies gevonden die de uitgangsvraag beantwoordden. Ook in de aanvullende search werden geen relevante artikelen gevonden.
Zoeken en selecteren
Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag is uitgegaan van de systematische literatuursearch en literatuuranalyse van de NICE-richtlijn (paragraaf 12.2) uit 2015. In aanvulling op deze richtlijn is een literatuursearch (tot 26 april 2017) naar de volgende zoekvragen verricht:
Wat is het beste beleid bij een bloeding (WHO-graad 2-4) bij kinderen en volwassenen met een trombocytopenie.
- Bij welke trigger (aantal trombocyten) moet men overgaan tot een trombocytentransfusie?
- Tot welke target (aantal trombocyten) moet getransfundeerd worden?
- Is het zinvol na een doorgemaakte bloeding (WHO-graad 2-4) een hogere trigger voor een profylactische trombocytentransfusie aan te houden?
Definities
- De standaarddosis trombocytenconcentraat bij trombocytentransfusie (TT) wordt gedefinieerd als 1 volledige eenheid TROMBOCYTEN, samengevoegd in PAS-E/plasma (kinderen 15-20ml/kg trombocyten tot maximaal 1 volledige samengevoegde eenheid) of een equivalent gedoseerd single donor aferese product. Voor aanvullende specificaties wordt verwezen naar de bloedwijzer van de stichting Sanquin Bloedvoorziening: https://www.sanquin.org/binaries/content/assets/nl/producten-en-diensten/bloedproducten/sops-en-relevante-documenten/tg001.rl.sq-versie-003---bloedwijzer-010918-110918.pdf
- De ernst van de bloeding is gedefinieerd conform de gemodificeerde WHO-bloedingsscore zoals aangegeven in onderstaande tabel 1
Tabel 1 WHO-bloedingsscore
|
Locatie |
WHO-graad 2 |
WHO-graad 3 |
WHO-graad 4 |
|
KNO |
Bloeding mondkeelholte aaneengesloten langer dan 30 minuten Neusbloeding aaneengesloten langer dan 30 minuten Symptomatische bloedblaren oraal |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Weke delen, spier en/of gewrichtsbloeding |
Bloeding niet direct leidend tot een EC-transfusie1 |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Gastro-intestinaal |
Melaena, hematemesis, hemoptoë of ontlasting met bloedbijmenging niet direct leidend tot een EC-transfusie1 |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Genito-urethraal |
Macroscopische hematurie niet direct leidend tot een EC-transfusie1 Abnormaal vaginaal bloedverlies, hypermenorrhoe, doorbraak bloeding meer dan spotting |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Pulmonaal |
Hemoptoë; bloed in broncheoalveolaire lavage; bloederig sputum niet veroorzaakt door bloeding in KNO-gebied |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Bloeding rond insteekopening |
Actieve bloeding; oozing langer dan 1uur/24 uur |
Elke bloeding direct leidend tot een EC-transfusie1 |
|
|
Lichaamsholte |
Zichtbaar bloed in lichaamsholte, asymptomatisch, zonder indicatie voor interventie |
Bloeding in lichaamsholte leidend tot orgaan-dysfunctie en/of symptomen die actief ingrijpen (punctie en/of EC-transfusie) noodzakelijk maken |
|
|
CZS |
Retina bloeding zonder gezichtsvelduitval
|
Door werkgroep geclassificeerd als WHO-graad 42 |
|
|
Hemodynamiek |
Hemodynamisch stabiel |
Hemodynamisch stabiel |
Hemodynamisch instabiel3 |
1EC transfusie:meer dan de normale erytrocytentransfusiebehoefte per 24 uur
2CZS bloeding op beeldvorming asymptomatisch (WHO-graad 3) is door de werkgroep, vanuit de pragmatiek,
geclassificeerd als CZS bloeding symptomatisch (WHO-graad 4)
3Hemodynamisch instabiel: 30mm Hg daling of meer dan 30% daling van systolische of diastolische bloeddruk,
in combinatie met tachycardie (toename hartfrequentie met meer dan 20% gedurende 20 minuten)
Afkortingen: EC= Erytrocytenconcentraat. CZS= Centraal zenuwstelsel
P: patiënten met een bloeding:
- Volwassen hematologie-patiënten met een trombocytopenie.
- Volwassen niet-hematologie-patiënten met een trombocytopenie.
- Kinderen hematologie-patiënten met trombocytopenie.
- Kinderen niet-hematologie patiënten met trombocytopenie;
I: trombocytentransfusie met lage trigger (zoals gedefinieerd in de studie);
C: trombocytentransfusie met hoge trigger;
O: als kritische uitkomst maten: stoppen van de bloeding, bloedingen WHO-graad 2-4, all-cause mortaliteit na 30 dagen, infecties, kwaliteit van leven en ernstige adverse events zoals gedefinieerd in de studies.
Hematologie-patiënten zijn gedefinieerd als patiënten met intensieve chemotherapie/stamceltransplantatie/ ITP, aplastische anemie, myelodysplasie. Niet-hematologie-patiënten zijn gedefinieerd als patiënten met sepsis, Intensive Care-patiënten (IC), chirurgie, lever- en nierfalen. In de NICE-richtlijn werden volwassen patiënten gedefinieerd als patiënten ouder dan 18 jaar; jongvolwassenen als 16 tot 18 jaar en kinderen jonger dan 16 jaar.
Zoeken en selecteren (Methode)
Voor de uitwerking van deze uitgangsvraag is uitgegaan van de systematische literatuursearch en analyse van de NICE-richtlijn. In aanvulling op de NICE-richtlijn is voor deze richtlijn van 2005 tot april 2017 gezocht naar de meest recente literatuur in de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 297 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: direct vergelijkende studies waarin verschillende triggers of targets voor trombocyten-transfusie werden vergeleken voor patiënten met een bloeding die ten minste een van de genoemde uitkomstmaten benoemde. Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd die de uitgangsvraag beantwoordden. Ook in de NICE-richtlijn werden geen studies gevonden die de uitgangsvraag beantwoordden.
Referenties
- British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003 Jul;122(1):10-23. PubMed PMID: 12823341.
- Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, Bassey SJ, Hersey P, Kerr JP, Mumford AD, Stanworth SJ, Tinegate H; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb; 176(3): 365-394; doi: 10.1111/bjh.14423. Epub 2016 Dec 23. Erratum in: Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):157. PubMed PMID: 28009056.
- Heddle NM, Cook RJ, Tinmouth A, Kouroukis CT, Hervig T, Klapper E, Brandwein JM, Szczepiorkowski ZM, AuBuchon JP, Barty RL, Lee KA; SToP Study Investigators of the BEST Collaborative. A randomized controlled trial comparing standard- and low-dose strategies for transfusion of platelets (SToP) to patients with thrombocytopenia. Blood. 2009 Feb 12;113(7):1564-73; doi: 10.1182/blood-2008-09-178236. PubMed PMID: 19109560
- Ho CH. The hemostatic effect of packed red cell transfusion in patients with anemia. Transfusion. 1998 Nov-Dec;38(11-12):1011-4. PubMed PMID: 9838929.
- Hunt BJ, Allard S, Keeling D, Norfolk D, Stanworth SJ, Pendry K; British Committee for Standards in Haematology. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage. Br J Haematol. 2015 Sep; 170(6): 788-803;doi: 10.1111/bjh.13580. PubMed PMID: 26147359.
- Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rossetti G; Italian Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology (SIMTI) Work Group. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus. 2009 Apr;7(2):132-50. doi: 10.2450/2009.0005-09. Review. PubMed PMID: 19503635.
- National Clinical Guideline Centre (UK). Blood Transfusion. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015 Nov. PubMed PMID: 26632625.
- Diedrich B, Remberger M, Shanwell A, Svahn BM, Ringdén O. A prospective randomized trial of a prophylactic platelet transfusion trigger of 10 x 109 /L versus 30 x 109/L in allogeneic hematopoietic progenitor cell transplant recipients. Transfusion. 2005 Jul; 45(7):1064-72. PubMed PMID: 15987349.
- Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr 12; 20:100; doi: 10.1186/s13054-016-1265-x. PubMed PMID: 27072503.
- Samuelson Bannow BT, Walter RB, Gernsheimer TB, Garcia DA. Patients treated for acute VTE during periods of treatment-related thrombocytopenia have high rates of recurrent thrombosis and transfusion-related adverse outcomes. J Thromb Thrombolysis. 2017 Nov;44(4):442-447; doi: 10.1007/s11239-017-1539-4. PubMed PMID:28884390
- Slichter SJ, Kaufman RM, Assmann SF, McCullough J, Triulzi DJ, Strauss RG, Gernsheimer TB, Ness PM, Brecher ME, Josephson CD, Konkle BA, Woodson RD, Ortel TL, Hillyer CD, Skerrett DL, McCrae KR, Sloan SR, Uhl L, George JN, Aquino VM,Manno CS, McFarland JG, Hess JR, Leissinger C, Granger S. Dose of prophylactic platelet transfusions and prevention of hemorrhage. N Engl J Med. 2010 Feb 18; 362(7): 600-13; doi: 10.1056/NEJMoa0904084. PubMed PMID: 20164484.
- Stanworth SJ, Estcourt LJ, Powter G, Kahan BC, Dyer C, Choo L, Bakrania L, Llewelyn C, Littlewood T, Soutar R, Norfolk D, Copplestone A, Smith N, Kerr P, Jones G, Raj K, Westerman DA, Szer J, Jackson N, Bardy PG, Plews D, Lyons S, Bielby L, Wood EM, Murphy MF; TOPPS Investigators. A no-prophylaxis platelet-transfusion strategy for hematologic cancers. N Engl J Med. 2013 May 9; 368(19): 1771-80; doi: 10.1056/NEJMoa1212772. PubMed PMID: 23656642.
- Simon J. Stanworth, Cara L. Hudson, Lise J. Estcourt, Rachel J. Johnson, Erica M. Wood; TOPPS study investigators. Risk of Bleeding and Use of Platelet Transfusions In Patients With Hematologic Malignancies: Recurrent Event Analysis. Haematologica June 2015 100: 740-747; doi: 10.3324/ haematol. 2014.118075. PubMed PMID: 25795717
- Wandt H, Schaefer-Eckart K, Wendelin K, Pilz B, Wilhelm M, Thalheimer M,Mahlknecht U, Ho A, Schaich M, Kramer M, Kaufmann M, Leimer L, Schwerdtfeger R, Conradi R, Dölken G, Klenner A, Hänel M, Herbst R, Junghanss C, Ehninger G; Study Alliance Leukemia. Therapeutic platelet transfusion versus routine prophylactic transfusion in patients with haematological malignancies: an open-label, multicentre, randomised study. Lancet. 2012 Oct 13;380(9850):1309-16. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60689-8. PubMed PMID: 22877506.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 27-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt een deel van de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn zal de werkgroep per module een inschatting maken over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie (NVA) en Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie (NVKC) zijn regiehouders van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
De transfusierichtlijn geeft ten eerste antwoorden op grote uitgangsvragen over wie, wanneer, hoe, hoeveel en met welke producten getransfundeerd wordt en wat daarvan volgens wetenschappelijk onderzoek aan voordelig/nadelig resultaat verwacht mag worden. Na het bepalen van de wetenschappelijke waarde van dit onderzoek, worden uiteindelijk aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de conclusies van het wetenschappelijke onderzoek en na het beschouwen van een additionele context van bijvoorbeeld kosten- ethische, maatschappelijke of wettelijke overwegingen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om verantwoord en wenselijk handelen voor leden van de beroepsgroep te definieren in de voorkomende dagelijkse klinische praktijk. Echter, er kan beargumenteerd altijd afgeweken worden van de algemene aanbevelingen en gekozen worden voor een meer op de individuele patient afgestemde ondersteuning.
Doelgroep
Naast de genoemde beoogde gebruikers van de richtlijn is de richtlijn ook bedoeld en van waarde voor de collega’s van de nationale bloedvoorzieningsorganisatie Sanquin.
Samenstelling werkgroep
Voor de herziening van de richtlijn zijn er in 2016 zes multidisciplinaire werkgroepen ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij patiënten die een bloedtransfusie nodig hebben. Een stuurgroep, bestaande uit de voorzitters van de deelprojecten, coördineerde de werkgroepen.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep Laboratoriumaspecten
- Dr. J (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, voorzitter, NVKC
- Dr. C. (Claudia) Folman, manager laboratorium erytrocytenserologie, NVKC
- Prof. dr. M (Masja) de Haas, clustermanager immunohematologie diagnostiek, NVKC
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. H. (Henk) Russcher, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, NIV
- N. (Nel) Som, senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst, NVML
- Dr. K.M.K. (Karen) de Vooght, laboratoriumsepcialist klinische chemie en transfusie, NVKC
- Dr. H. (Harry) de Wit, Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, NVKC
Werkgroep Anemie
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, internist-hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, voorzitter, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- dr. J.M. (Jurriën) ten Berg, Cardioloog, NVVC
- Dr. B.J. (Bart) Biemond, internist-hematoloog, NIV
- Dr. P.A.W. (Peter) te Boekhorst, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Prof. dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- Dr. A.J. (Adriaan) van Gammeren, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, Intensivist, NVIC
- Dr. A.W.M.M. (Ankie) Koopman-van Gemert, anesthesioloog, NVA
- Dr. L.E.M. (Liesbeth) Oosten, internist-hematoloog, NIV
Werkgroep Trombocytentransfusies
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. M. (Michiel) Coppens, internist-vasculaire geneeskunde, NIV
- Dr. A.J.G. (Gerard) Jansen, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.L.H. (Jean-Louis) Kerkhoffs, internist-hematoloog, NIV
- Dr. E. (Enrico) Lopriore, sectiehoofd neonatologie, NVK
- Dr. C. (Heleen) van Ommen, kinderarts hematoloog, NVK
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog-transfusiespecialist, NIV
- Dr. R.E.G. (Roger) Schutgens, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-intensivist, NVIC
Werkgroep Bloedingen en bloedbesparende technieken
- Dr. A. (Ankie) Koopman – van Gemert, anesthesioloog, voorzitter, NVA
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, NVOG
- Dr. L.M.G. (Leo) Geeraedts, traumachirurg, NVvH
- Dr. ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Drs. E.J. (Elise) Huijssen-Huisman, kinderarts, kinderhematoloog, transfusiespecialist, NVK
- Dr. N.P. (Nicole) Juffermans, intensivist, NVIC
- Prof. dr. F.W.G. (Frank) Leebeek, internist hematoloog en internist vasculair geneeskundige, NIV
- P.M.J. (Peter) Rosseel, anesthesioloog–intensivist, NVA
- Dr. E.C.T.H. (Edward) Tan, traumachirurg, NVvH
- Drs. V.A. (Victor) Viersen, anesthesioloog, NVA
- Dr. A.B.A. (Alexander) Vonk, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Prof. dr. J.J. (Jaap Jan) Zwaginga, hematoloog/ transfusiespecialist/ hoogleraar transfusiegeneeskunde, NIV
Werkgroep Plasmatransfusies
- Dr. J.W.P.H (Hans) Soons, laboratoriumspecialist klinische chemie, voorzitter, NVKC
- Dr. E.A.M. (Erik) Beckers, internist-hematoloog/ transfusiespecialist, NIV
- Drs. K.A. (Klasien) Bergman, kinderarts-neonatologie, NVK
- Dr. M. (René) van Hulst, ziekenhuisapotheker, NVZA
- Prof. dr. K. (Karina) Meijer, internist-hematoloog, NIV
- Dr. M.C.A. (Marcella) Müller, internist-intensivist, NVIC
- Dr. E.C.M. (Lizzy) van Pampus, internist-hematoloog/transfusiespecialist, NIV
- Dr. Marjolein Peters, kinderarts-hematoloog, NVK
- Drs. K.N.M.E.M. (Koen) Reyntjens, anesthesioloog, NVA
Werkgroep Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen
- Dr. M.R. (Martin) Schipperus, internist-hematoloog, voorzitter, NIV
- Dr. J.L.P. (Hans) van Duynhoven, laboratoriumspecialist klinische chemie, NVKC
- Drs. C.T. (Christian) Favoccia, anesthesioloog, NVA
- Prof dr. C.J. (Karin) Fijn van Draat, hoogleraar kinderhematologie/ senior onderzoeker Sanquin research, NVK
- G.H. (Judith) Lie, hemovigilantiefunctionaris, weefselvigilantiecoördinator, NVML
- Dr. T. (Tanja) Netelenbos, internist-hematoloog, NIV
- Dr. J. (Jennita) Slomp, laboratoriumspecialist klinische chemie en hematologie, NVKC
- Dr. Dik Versteeg, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. A.P.J. (Alexander) Vlaar, internist-Intensivist, NVIC
- Dr. J.C. (Jo) Wiersum-Osselton, TRIP hemo- en biovigilantie, landelijk coördinator, sociale geneeskunde
- C. (Clary) Wijenberg, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, V&VN
Met ondersteuning van:
- Dr. M.M. (Marja) Molag, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S.M. (Sabrina) Muller-Ploeger, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. M. (Marleen) Ploegmakers, senior-adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E. (Ester) Rake, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, projectleider
- Drs. T. (Tessa) Geltink, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. S. (Sanne) Snoeijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Voorzitters (kerngroep) |
||||
|
M. Schipperus |
Internist-hematoloog (100%) |
Voorzitter Bestuur Stichting TRIP (Transfusie in patiënten), onbetaald |
ITP-onderzoek gefinancierd door AMGeN Advisory board Novartis |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van AMGEN of Novartis. |
|
A. Koopman- van Gemert |
Anesthesioloog |
Diverse functies bij nationale en internationale commissies bv Concilium, Stuurgroep antistolling, examencommissie et cetera Internationaal lid van de Europese examencommissie |
-Participatie in de PETS-studie van het EMC, geen financiële relatie. -Participatie in verschillende onderzoeken (geen financiële relatie en geen direct verband bloedtransfusie) -Organisatie symposia met sponsoring (geen directe financiële relatie en direct verband bloedtransfusie) |
Geen restricties |
|
J.J. Zwaginga |
Hematoloog LUMC (Leiden), Transfusiespecialist, Hoogleraar transfusiegeneeskunde |
-Penningmeester VHL=Vereniging Hematologische laboratoria -Voorzitter van de benigne hematologische werkgroep van NVvH |
-Sprekershonoraria Viforpharma (ijzer: medicatie kan transfusies uitsparen) -Wetenschappelijke adviesraad: Novantis (ijzerchelatie kan transfusie gemedieerde ijzerstapeling opheffen) - Gilead: CLL medicatie webcast geen relatie met transfusiebeleid PI van meerdere Sanquin onderzoeken ogv - allumminisatie door RBC transfusies - ijzertoxiciteit door bloedtransfusies - bloedings IRM (voldoende) plaatjestransfusies et cetera |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent Novartis en wanneer SANQUIN-studies worden geïncludeerd waarbij lid een van de auteurs is |
|
E. Beckers |
Internist-hematoloog/transfusiespecialist MUMC + Maastricht |
Bestuurslid Ned. Ver. Bloedtransfusie, onbetaald - Bestuurslid Ned. Ver. Hematologie, onbetaald - Lid adviesraad TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten), onbetaald - Lid Landelijke Gebruikers Raad Sanquin, onbetaald - Lid Stuurgroep TiN studie (Trombocytopathie in Nederland) |
Project 'Predictors of Bleeding' externe financiering door Bayer
Transparantieregister.nl: sprekers vergoeding van Roche; gastvrijheidsbijdrage van: Roche, Pfizer, Sanquin en Bayer |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent producten van Bayer en Roche en wanneer specifiek de studie "predictors of bleeding" (gefinancierd door Bayer) worden geïncludeerd |
|
J. Slomp |
Laboratorium specialist Klinische Chemie en hematologie MST/Medlon |
-Bestuurslid VHL - onbetaald -Bestuurslid NVvH - onbetaald -Werkgroep Bloedtransfusie VHL (vz.) onbetaald -Lid LGR onbetaald - - Lid Expert committee TRIP (onbetaald) |
-Medical Advisory Board Janssen: advies omtrent bloedtransfusie bij patiënten die daratumumab gebruiken, betaald - In samenwerking met UMCU en VU bezig om een landelijk protocol op te stellen voor bloedtransfusie en daratumumab |
Lid participeert niet in besluitvorming omtrent productn van Janssen (daratumumab) |
|
H. Soons |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, St. Anna Ziekenhuis (1 fte) en Kempenhaeghe (detachering vanuit St. Anna Ziekenhuis)
|
-Bestuur Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie (NVB), voorzitter, onbetaald -Bestuur Transfusie Reacties in Patiënten (TRIP), secretaris, vacatiegeld - Medisch Advies Raad Sanquin (MAR), lid, vacatiegeld -Lid Landelijke Gebruikersraad Sanquin (LGR), onbetaald |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep laboratoriumaspecten |
||||
|
H. de Wit |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie en Hematologie, Certe |
-Bestuurslid/ penningmeester Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusue (onbetaald) - Bestuurslid/ penningmeester Stichting Vrienden van de NVB (onbet aald) |
|
Geen restricties |
|
K. de Vooght |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Hoofd Patiëntenzorg LKCH ad interim |
Bestuurslid/ penningmeester Stichting TRIP (onbetaald) - Bestuurslid/voorzitter Stichting vrienden van de Utrechtse bloedbank (onbetaald) - Lid Werkgroep Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek (onbetaald) - Lid PROTON II Adviesraad (onbetaald) - Lidmaatschap NVB - Lidmaatschap NVvH - Docent OKU (Onderwijs Kring Utrecht) (betaald) -Docent PAO Farmacie (betaald) -Lid Wetenschappelijke commissie NVB/TRIP symposium (onbetaald) |
|
Geen restricties |
|
C. Folman |
Manager Laboratorium Erytrocytenserologie (Sanquin) |
- Docent Hogeschool Arnhem en Nijmegen, betaald - Lid TRIX-werkgroep, onbetaald - Secretaris werkgroep Bloedtransfusie van de VHL (Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek), onbetaald - Lid Expert Committee TRIP (Transfusie Reacties In Patiënten), onbetaald -Lid wetenschappelijke commissie NVB (Nederlandse Vereniging voor Bloedtransfusie), onbetaald" |
- Dienstverband Sanquin - werkzaam in expertiselaboratorium waar onderzoek wordt gericht voor derden op het gebied van bloedtransfusie |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
M. de Haas |
-Bijzonder hoogleraar Translationele Immunohematologie (bezoldiging Sanquin, onbezoldigd aangesteld bij LUMC -Clustermanager Immunohematologie Diagnostiek |
- Secretaris NVB (tot mei 2017) |
-Dienstverband Sanquin -Hoofd van een expertiselaboratorium dat ingezet zou kunnen worden door derden voor het uitvoeren van (uit de richtlijn voortkomende) laboratoriumdiagnostiek |
Werkgroeplid is geen trekker/primaire auteur bij uitspraken over diagnostiek.
|
|
H. Russcher |
Laboratoriumspecialist Klinisch Chemie en Hematologie, in het Erasmus MC en Havenziekenhuis |
- Auditor RvA i.h.k.v. ISO 15189:2012 voor medische laboratoria - Betaald |
|
restricties t.a.v. producten van Roche diagnostiek.Gebruikersraad geen belangen tav Sanquin, geen restriicties |
|
N. Som |
Senior hoofdanaliste bloedtransfusiedienst VUmc |
- Hemovigilantiecoördinator Vumc |
|
Geen restricties |
|
J. Lie |
-Stafadviseur hemovigilantie 24,8 uur -Weefselvigil antiecoördinator 7,2 uur" |
-Contactpersoon voor landelijk Bureau TRIP: meldingen transfusiereacties en bijwerkingen - Voorzitter landelijk Hemovigilantoe Platform Nederland (vanaf 2016, eerder lid, mede oprichter HPN), onbetaald - Voorzitter en oprichter Regionaal Hemovigilantie Platform Zuidoost - BestuursLid NVB |
|
Geen restricties |
|
Werkgroep Anemie |
||||
|
A. Van Gammeren |
Laboratoriumspecialist Klinische Chemie
|
|
|
Geen restricties
|
|
N. Juffermans |
Intensivist |
Chief editor Netherlands Journal of Critical Care, vergoeding |
|
Geen restricties
|
|
K. Bergman |
Kinderarts-neonatologie, Beatrix kinderziekenhuis, UMCG ten Groningen (0,9fte). Als kinderarts-neonatologie voorzitter van het Regioteam Perinatale Audit Noord Nederland (Perined). Deze functie (0,1fte) wordt uitgeoefend binnen de UMCG aanstelling. |
-Lid programmacommissie Prenatale screening infectieziekten en erytrocyten-immunisatie RIVM namens NVK (vacatiegeld) -Lid werkgroep neonatale infectieziekten sectie neonatologie NVK (onbetaald) -Projectcommissielid ZonMw project: Introduction of Audit generated Changes in perinatal care using ""Tailored"" implementation strategies. (ACTion-project) (onbetaald) =Projectcommissielid 5 genes per minute, afdeling Medische genetica, UMCG, Groningen (onbetaald) |
|
Geen restricties
|
|
P. te Boekhorst |
Internist-Hematoloog / Transfusiespecialist
|
Medisch Adviesraad Sanquin, Lid, Vacatiegeld
|
In verleden: - Gastvrijheid Firma Alexion - Adviesraad Firma AmgeN (ITP) |
Lid participeert niet bij besluitvorming omtrent ITP |
|
B. Biemond |
Internist-hematoloog |
|
|
Geen restricties |
|
L. Oosten |
Hematoloog, Afdeling Immunohematologie & Bloedtransfusie bij het Leids Universitair Medisch Centum |
|
|
Geen restricties |
|
K. Fijn van Draat |
-Hoogleraar kinderhematologie AMC - Senior onderzoeker Sanquin Research |
VIDI selectiecommissie ZONMW, onbetaald (wel vacatievergoeding) |
Lid van de stuurgroep van de PLANET-2 studie die onderzoek doet naar triggers van trombocytentransfusie bij neonatenop de Neonatale Intensive Care Unit. PLANET-2 ontvangt geen sponsoring van de farmaceutische industrie |
Geen restricties |
|
Werkgroep trombocytentransfusies |
||||
|
A. Vlaar |
- Internist-Intensivist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam - Principal investigator Infusion related morbidity and mortality in the critically ill |
- Klinisch brug figuur Sanquin, onbetaald
|
Onderzoek gefinancierd door NWO, ZonMW, Sanquin: PI van de PACER studie (onder andere): hierbij worden trombotriggers voor invasieve ingrepen aangehouden. |
Geen restricties (ten aanzien van PACER studie: geen tegengesteld belang. Studie wordt niet gepubliceerd binnen termijn afronding richtlijn). |
|
l. van Pampus |
Internist-hematoloog-transfusiespecialist Radboudumc |
- Vice voorzitter hemovigilantiekamer TRIP (onbezoldigd)
|
Tegemoetkoming verblijfkosten Dublin (Ierland) het 17th Annual NATA Symposium on Patient Blood Management, Haemostasis and Thrombosis (NATA 2016) cf de CGR-rgels. |
Geen restricties |
|
G. Jansen |
Internist-hematoloog, afdeling Hematologie, Erasmus MC |
Post doctoraal onderzoeker bij afdeling Plasmaeiwitten, Sanquin Bloedvoorziening. Gastvrijheidovereenkomst, onbetaald |
"1) Naam project: ""Surface sialic acid is critical for platelet survival"" Financier: Sanquin Product and Process development (PPOC nr. 13-019). Bedrag: 499.000 euro. Rol: AIO project 2013-2018. Principal investigator en co-promotor
Toelichting: van dit geld is een OIO aangesteld (Mw M. Rijkers) die in dienst van Sanquin (1,0 fte) dit onderzoek verricht" |
Bij onderwerp sialic acid en trombocytenoverleving geen trekker /betrokkenheid opstellen aanbevelingen |
|
J.L. Kerkhoffs |
Internist - Hematoloog (0,8 FTE)
|
Transfusie-specialist / transfusie research (0,2 FTE) via Sanquin
|
Op Sanquin verricht ik klinisch transfusie onderzoek wat deels gefinancieerd wordt door de industrie TerumoBCT: PI van de PREPAReS studie, een RCT naar de klinische effectiviteit van trombocyten concentraten behandeld met een pathogeen-reductie proces (Mirasol, TERUMO BCT).
|
Restricties t.a.v. producten behandeld met pathogeen reductie proces en biomarkers. Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig.
|
|
R. Schutgens |
Internist-hematoloog
|
Lid van Medische Adviesraad patiëntenvereniging ITP |
-Speakersfee (voor instituut) en/of unrestricted research grant en/of lid advisory board van: Bayer, Baxalta, CSL Behring, NovoNordisk, Sanquin, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb -Principal Investigator van de Trombocytopathie in Nederland (TiN) studie, mede gefinancierd door een unrestricted grant van Sanquin - deelname (in UMCU) ontwikkeling PACT en U-PACT (geen financieel belang) |
Geen betrokkenheid vragen bij bloedplaatjesfunctietest (PACT). Deze onderwerpen zijn vooralsnog niet geprioriteerd voor de richtlijn, dus geen restricties nodig. |
|
M. Coppens |
Internist-vasculaire geneeskunde
|
- Diverse naschollingen en adviesraden (allen incidenteel) aangaande directe orale anticoagulantie georganiseerd door de fabrikanten van deze middelen, te weten Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, Bristol-Meyers Squibb, Daiichi Sankyo. Deze diensten zijn betaald, waarbij het geld naar mijn instituut gaat - Adviesraad aangaande 'The future of hemophilia treatment' georganiseerd door CSL Behring. Twee maal een advisory board; in 2015 en 2016. Deze diensten zijn betaald waarbij geld naar instituut gaat. CSL Behring produceert o.a. Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) en Beriplex (vierfactorenconcentraat). De huidige richtlijn zal mogelijk off-label gebruik van deze 2 middelen gaan bespreken. De genoemde adviesraad richtte zich op hemofilie A en B en de producten Haemocomplettan P en Beriplex zijn hier niet aan de orde geweest." |
Lid van de Stuurgroep van de Trombopathie in Nederland studie (geen financiele belangen). -Sanquin Blood Supply: Prothrombin Complex Concentrate (PCC) for the immediate reversal of the anticoagulant effects if new oral anticoagulants in emergency situations. Sanquin Blood Supply is producent van Cofact, een PCC, - CSL Behring: Biomarkers to detect subclinical arthropathy and predict long-term clinical arthropathy in patients with hemophilia. This project was awarded a 2016 Heimburger Award. CSL Behring produceert zowel Haemocomplettan P (fibrinogeenconcentraat) als Beriplex (een PCC), Dit project is gecofinancierd door CSL Behring, maar hebben geen betrekking op Haemocomplettan P noch Beriplex. |
Geen betrokkenheid opstellen aanbevelingen t.a.v. fibrinogeenconcrentraat en vierfactoren concentraat |
|
E. Lopriore |
Sectiehoofd Neonatologie WAKZ/LUMC |
Lid bloedtransfusiecommissie LUMC |
Onderzoek gefinancieerd door Sanquin: 1. PROC 12-012-027: Matisse studie: RCT in neonaten naar twee verschillende triggers voor trombocyten transfusies 50 vs 25; Promovenda: Suzanne Gunnink 2. PROC 16-33: Promotie onderzoek naar Rhesus hemolytische ziekt: Promovenda: Isabelle Ree |
Geen restricties |
|
H. van Ommen (meelezer) |
Kinderhematoloog |
|
'- PI Einstein junior (Bayer) Behandeling trombose bij kinderen - PI Hokusai kinderen (Daiichi Sankyo) Behandeling trombose bij kinderen - Nationaal coördinator BMS studie Apixaban ter preventie van trombose bij kinderen met een hartafwijking |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afstemming met de Patiëntenfederatie, Stichting Zeldzame Bloedziekten en Oscar Nederland. Deze verenigingen zijn uitgenodigd voor de invitational conference (knelpuntenanalyse) voorafgaand aan deze herziening en hebben input geleverd voor de te prioriteren vragen. De verenigingen hebben aangegeven graag in de commentaarfase de conceptrichtlijn te ontvangen voor commentaar. Tevens zal in de eindfase van deze richtlijn nog worden overlegd over de communicatie aan patiënten en of er nog aanvullende teksten voor patiënten kunnen worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij afronding van de richtlijn te vinden zijn bij de aanverwante producten. De werkgroep zal tevens de interne kwaliteitsindicatoren die bij de Richtlijn bloedtransfusie 2011 zijn opgesteld beoordelen en indien nodig door ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitters van de werkgroepen en de adviseurs de knelpunten. De werkgroepen beoordeelden de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Bloedtransfusiebeleid (2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen en andere aanwezigen tijdens de Invitational conference. De werkgroepen stelden vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitters en de adviseurs concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn in de werkgroepen besproken waarna de werkgroepleden de definitieve uitgangsvragen hebben vastgesteld. Vervolgens inventariseerden de werkgroepen per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroepen waardeerden deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroepen tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en systematische reviews (Medline). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje “Overwegingen”.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en de weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn word aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroepen. Naar aanleiding van de commentaren word de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroepen. De definitieve richtlijn word aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2012.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.