Dossierverzoek Buurtteams Volwassenen Nijmegen
Formulier voor het indienen van een dossierverzoek
Omdat Buurtteams Volwassenen Nijmegen/Incluzio uw persoonsgegevens verwerkt, heeft u het recht om deze gegevens in te zien of op te vragen. Als u vindt dat bepaalde gegevens niet correct zijn, kunt u deze laten wijzigen of verwijderen. Ook heeft u het recht om gegevens die uzelf aanlevert, in elektronische vorm mee te nemen naar bijvoorbeeld een andere hulpverlenende organisatie (dataportabiliteit). 
 
Bij een verzoek tot wijziging of verwijdering, raden wij u altijd aan om eerst een inzageverzoek te doen, zodat u een goed beeld heeft van de inhoud van uw dossier.
 
Buurtteams Volwassenen Nijmegen/Incluzio zal geen kosten bij u in rekening brengen voor het doen van een dossierverzoek.
Type dossierverzoek:



Persoonsgegevens

Aanhef:


Voorletters en achternaam:
Straatnaam en huisnummer:
Woonplaats:
E-mailadres*:
Telefoonnummer*:
Geboortedatum*:
* Uw emailadres, telefoonnummer en geboortedatum vragen wij van u in verband met het doen van een controle van uw identiteit met de gegevens die bij ons bekend zijn. 
Jonger dan 16 jaar?


Naam wettelijk vertegenwoordiger:
Relatie tot klant/inwoner:
Woonplaats wettelijk vertegenwoordiger:
E-mailadres wettelijk vertegenwoordiger:

Dossierverzoek

Datum:
Ik wil graag inzage in de volgende gegevens:
Wat vraag ik van u? Binnen 28 dagen vraag ik u mij


Ik wil graag dat u binnen 28 dagen de volgende gegevens wijzigt:
Ik wil graag dat u binnen 28 dagen de volgende gegevens verwijdert:
Gebruikt u mijn gegevens niet? Dan ontvang ik daarvan graag een schriftelijke bevestiging van u.
 
Met het indienen van dit verzoek ga ik akkoord dat Buurtteams Volwassenen Nijmegen/Incluzio de door mij ingevulde persoonsgegevens ten behoeve van mijn dossierverzoek, verwerkt.

Ter controle vragen wij u nogmaals om uw naam en geldig e-mailadres in te voeren. Zo weten wij zeker dat het e-mailadres klopt en u onze e-mails ontvangt.

Uw naam:
Uw e-mailadres: