Zes jaar langer leven door het gezond te doen

Zes jaar langer leven. Negen jaar minder ziek tijdens dat langere leven. Wie wil het niet? De kans erop stijgt door niet roken, slank blijven en een gezonde bloeddruk. Te zware rokers met hoge bloeddruk worden gemiddeld eerder ziek en gaan jonger dood.

Het is gemeten en berekend, bij ruim 9.000 mensen in de Rotterdamse wijk Ommoord waarvan de gezondheid en hun eventuele overlijden vaak al bijna 30 jaar, vanaf 1989, wordt bijgehouden. De eerste deelnemers aan die Rotterdam Study waren toen 55 jaar of ouder. Inmiddels zijn bijna 3.000 van hen overleden. Die mensen in Ommoord zijn redelijk representatief voor de hele Nederlandse bevolking.

Roken, hoge bloeddruk en overgewicht zijn drie al lang bekende en belangrijke risicofactoren voor ziekte en vroege dood. Mensen zonder die drie risicofactoren krijgen hun eerste chronische ziekte pas een jaar of twee voordat de patiënten mét de risicofactoren aan de jaren eerder opgelopen ziekten gaan sterven. Het zijn gemiddelden – pech, geluk en genetische aanleg zorgen ervoor dat het voor ieder mens anders kan uitpakken.

Het is voor het eerst dat bij ouder wordende mensen het optreden van de zes belangrijkste ziekten die vaak tot de dood leiden, onder invloed van drie belangrijke risicofactoren in de loop van de jaren is gevolgd. Het gaat om kanker, hartziekten en beroerte, degeneratieve hersenziekten als dementie en parkinson, diabetes en chronische longziekten (met COPD als belangrijkste). Tot nu toe werd de invloed op deze ziekten, van roken, overgewicht en hoge bloeddruk, of andere risicofactoren vooral uitgerekend met computermodellen. En meestal wordt er dan maar naar één ziekte gekeken. De publicatie over deze 9.000 echte mensen, hun leefgewoonten en het moment in het leven waarop een eerste ziekte toeslaat werd maandagavond in PLOS Medicine gepubliceerd.

Fijnmazige combinaties

„Wij hadden de data om fijnmazige combinaties tussen ziekten en risicofactoren te kunnen maken omdat we de gezondheid van deze groep oudere mensen in Ommoord al heel lang bijhouden”, zegt hoogleraar epidemiologie Arfan Ikram op zijn werkkamer op de 28ste verdieping van de hoogste toren van het Erasmus MC. Ikram is onderzoeksleider van de Rotterdam Study.

Gezond levende pessimisten die met een vluchtige blik naar de Ommoordse cijfers kijken krijgen hun ergste vermoedens bevestigd. Die pessimisten zien dat ontsnappen aan één van de zes levensbedreigende ziekten nauwelijks mogelijk is. Van alle mensen mét drie risicofactoren krijgt 97 procent één van die ziekten, ooit in hun leven. Zónder die risicofactoren krijgt tot 90 procent uiteindelijk ook dementie, kanker, hartziekte, een beroerte, COPD of diabetes. Zelfs als je je best doet gezond te leven, pakken die akelige ziekten je uiteindelijk.

Wie heeft ooit bedacht dat gezond levende mensen makkelijk 120 jaar oud worden? Worden kinderen die nu worden geboren echt waar bijna allemaal 100 jaar oud?

„Ja, inderdaad, dat is de pessimistische blik”, zegt Ikram, „90 procent van de mensen lijdt ooit in het leven aan één van die zes grote ziekten. Maar zonder de risicofactoren ligt de beginleeftijd gemiddeld negen jaar verderop in het leven.” Dat is wat de pessimisten over het hoofd zien.

Van de 55-jarigen mét de drie risicofactoren heeft één op de zeven mensen al zo’n chronische ziekte. Dat percentage bereiken de gezondlevenden pas als ze bijna 63 zijn. Het gemiddelde verschil van 9 jaar is niet bij iedere leeftijd hetzelfde. Het neemt toe bij ouderen: van de risicovollevenden van 75 jaar heeft driekwart al één of meer chronische ziekten. Dat punt bereiken de gezonden pas als 86 zijn. Het verschil tussen gezond en ongezond levenden is dan toegenomen tot 11 jaar.

Welke ziekte slaat bij wie het eerst toe? Van de mensen met de drie risicofactoren krijgen de meesten een hartziekte, kanker, COPD en diabetes als eerste levensbedreigende ziekte. Samen zijn die goed voor 87 procent van de eerste ziekten. Bij de gezondlevenden zorgen die vier aandoeningen fors minder vaak voor de eerste levensbedreigende ziekte: 65 procent.

Dementie springt in het ontstane gat: voor bijna 20 procent van de gezondlevenden is dat de eerste levensbedreigende ziekte die hen treft. Bij slechts 4 procent van de te zware rokers met hoge bloeddruk is dementie de eerste ziekte.

De tevreden roker kijkt naar de grafiekjes en zegt: roken beschermt mij dus tegen dementie. „Nee”, zegt Ikram, „roken verhoogt de kans op dementie, maar andere ziekten treden nóg eerder op bij de mensen met de risicofactoren.” Gezond leven schuift vooral hartziekten, longziekten en diabetes weg in de tijd.

Maar inderdaad, wie door gezond leven een ziekte uitstelt of voorkomt, zal uiteindelijk zien dat een andere ziekte al staat te wachten om in het ouder wordende lichaam toe te slaan. Kenners noemen het de vervangende ziekte. Als die kwalen, en de competing risks, niet zouden bestaan, zou het uitbannen van één ziekte een veel groter effect hebben. De werkelijkheid is dat er meer dan een paar ziekten uitgesteld en verslagen moeten worden voordat we met zijn allen 100 worden.

De keus voor hartziekten, kanker, diabetes, COPD, diabetes en dementie, met de risicofactoren roken, hoge bloeddruk en overgewicht is niet toevallig. Ikram: „De Wereldgezondheidsorganisatie en het tijdschrift The Lancet zetten tegenwoordig graag groepen deskundigen aan het werk om uit te rekenen op welke manier de ziektelast en de sterfte op de hele wereld het best verminderd kan worden.” Bijna een jaar geleden liet die taakgroep in The Lancet zien dat vijf van die ziekten wereldwijd de dodelijkste niet-infectieziekten zijn. De Rotterdamse onderzoekers voegden dementie toe. Die drie risicofactoren zijn in rijke landen de belangrijkste ziekteverwekkers, was de conclusie van onderzoek naar risicofactoren dat in 2017 in The Lancet verscheen.

Die drie risicofactoren beïnvloeden elkaar. De opgetelde effecten van de drie apart zijn kleiner dan het risico van die drie risicofactoren samen. Ikram: „Daarom hebben we hun invloed niet alleen apart berekend. Die van roken is het grootst, maar ze versterken elkaars effect.”

Stijve bloedvaten

Ikram legt uit hoe dat kan: „Stel, ik kijk naar de risicofactoren voor beroerte.” Een beroerte ontstaat door een stolsel of een scheurtje in een bloedvat in de hersenen. „Hoge bloeddruk zorgt ervoor dat je stijve bloedvaten krijgt. Die bewegen dan minder mooi met de eisen die het hart en het lichaam stellen, bijvoorbeeld bij inspanning. Bij mensen die roken kan een ontstekingsproces gaande zijn, vaak ook in de bloedvaten. Je kan je voorstellen dat als beide processen zich in de je vaten afspelen, dat dat veel slechter is dan wanneer je een van beide los hebt. Het effect van de twee samen is dan groter dan de twee losse effecten.”

De beperking tot roken, overgewicht en hoge bloeddruk, betekent dat risicofactoren die in Nederland vaak worden genoemd níet zijn meegewogen. „We hebben bijvoorbeeld niet naar het cholesterolgehalte gekeken. Maar een hoog cholesterol en overgewicht gaan vaak samen, dus misschien hebben we dat grotendeels ondervangen.” Naar opleidingsniveau is ook niet gekeken, wat een belangrijke risicofactor is voor dementie. Hoe hoger opgeleid mensen zijn, hoe later ze last krijgen van geheugenproblemen en dementie.

Leefstijlaspecten waarvan de laatste jaren de invloed op ziekte en dood voluit wordt gezien, zijn ook niet meegenomen. Luchtverontreiniging, noemt Ikram als eerste, gevolgd door voeding en lichaamsbeweging.

Meer dan 90 procent van de mensen krijgt één van die zes internationaal meest levensbedreigende niet-infectieziekten. Maar de mensen die er aan ontsnappen, wat krijgen die? Waar gaan die aan dood? „Dat kan een infectieziekte zijn, zoals een urineweginfectie of longontsteking, of een trauma, bijvoorbeeld een heupfractuur. Of een lever- of nierziekte” zegt Ikram, „en soms zijn gezond oud geworden mensen op een gegeven moment zo fragiel dat ze ophouden met leven.”

Lees ook: De wetenschap achter de verbanning van vetzucht, alcohol en roken

Pechvogel

Vaak krijgen mensen na die eerste levensbedreigende ziekte er nog een tweede, of zelfs een derde bij. In dit onderzoek zijn ook de tot nu toe opgetreden combinaties geteld. Van de ruim 9.000 deelnemers aan de Rotterdam Study die voor dit onderzoek werden gevolgd, is nu bij ruim de helft (4.633) minstens één van die zes ziekten gediagnosticeerd. Eenderde van die getroffenen had inmiddels twee ziekten. In totaal zijn die zes ziekten 6.617 keer geregistreerd. De grootste pechvogel in Ommoord had ze alle zes.

Ikram: „We weten dat ziekte niet willekeurig optreedt. Meestal is er eerst een verhoogd risico op een ziekte. En we weten tegenwoordig ook dat de ene ziekte een risicofactor is voor de andere.” Ikram raakte ooit bij de Rotterdam Study betrokken omdat hij epidemiologisch onderzoek deed naar risicofactoren voor hersenziekten, vooral dementie en parkinson. „Ik zag dat dementie vaak een soort eindstadium is van andere ziekten. Diabetes is een risicofactor voor dementie. Hart- en vaatziekten zijn risicofactoren voor dementie. Dat triggerde om te kijken hoe vaak ziekten samen voorkomen. Bij welke risicofactoren en in welke combinatie?”

Hartziekten en dementie is de meestvoorkomende combinatie. Gevolgd door hartziekte-kanker, beroerte en dementie, COPD en hartziekte, en COPD en kanker. „Net zoals ziek worden niet at random gebeurt, zien we dat het optreden van ziektecombinaties ook niet random is.” De gegevens daarover komen langzaam beschikbaar. De geneeskunde had daar vanouds weinig aandacht voor omdat artsen gespecialiseerd zijn in één ziekte, of in één orgaan.

Het aantal tweede, derde en volgende ziekten neemt nog toe bij de deelnemers aan de Rotterdam Study. Daarom is nu nog niet te zeggen hoeveel meer ziekten de risicovol levende mensen krijgen dan de gezond levende mensen. Ook al omdat die negen jaar tijdsverschil in het ontstaan van ziekten bestaat.

De wetenschap dat risicofactoren van invloed zijn op meerdere ziekten, en dat ziekten elkaar beïnvloeden, zijn allemaal redenen om de preventie van ziekten serieus te nemen, vindt Ikram. „Je zou het soms niet zeggen, maar vergeleken met andere landen doen we hier in Nederland redelijk veel aan preventie. Het kan nog veel beter, ook op het punt van gezonde lucht, leefstijl en voeding. De geneeskunde is over het algemeen heel goed in zeer complexe behandelingen bij ziekten waar relatief weinig mensen aan lijden. Tegelijkertijd weten we dat er een gapend gat is voor hele simpele dingen. Er is een tak van de geneeskunde waar preventie al heel lang belangrijk en onomstreden is.” Ikram heeft het over de tandheelkunde. „Vanuit mijn discipline, de neurologie, vind ik dat preventie een essentieel onderdeel van de geneeskunde moet zijn.”

Zolang de dokter niet helpt, wat kunnen mensen dan zelf doen? Hoe precies kun je beïnvloeden welke ziekten je krijgt en waar je aan dood gaat? Niet iedereen wil hetzelfde. Er zijn mensen die zeggen: een plotselinge dood in de slaap lijkt mij het fijnst. Anderen willen toch wel even tijd om zich te realiseren dat het sterven nabij is om afscheid te kunnen nemen.

„Er zit niet heel veel flexibiliteit in waar je aan dood gaat”, concludeert Ikram voorlopig. „Deze zes ziekten zijn toch voor de meeste mensen uiteindelijk de weg naar de dood. Je kunt niet veranderen dat je doodgaat, je kunt ook niet zozeer veranderen wááraan je doodgaat, maar het traject naar de dood toe kun je wel veranderen. De tijd die je in goede gezondheid leeft, daar kun je de kans op beïnvloeden, en ook de tijd dat je met één of meerdere aandoeningen leeft. De aanloop naar je dood kun je beïnvloeden.”